ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน - ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 6 สมุทรปราการ
ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 6 สมุทรปราการ
COC สมุทรปราการ > ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน > ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 6 สมุทรปราการ
 

แบบฟอร์มแบบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่องโรคหลอดเลือดสมอง รพศ.สุรินทร์

ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อบันทึกข้อมูลส่งเยี่ยม. ช่องข้อมูลจำเป็นจะแสดงสัญลักษณ์ *

ผู้ส่ง (เจ้าหน้าที่): *
Email: *
โปรดทราบ!...ท่านไม่ได้ใช้ Google Chrome ในการเข้าถึงข้อมูล
ซึ่งจะทำให้การรับส่งข้อมูลของท่านมีความผิดพลาด
กรุณาปิดหน้านี้ แล้วเข้าระบบอีกครั้ง ผ่าน Google Chrome
ขอบคุณครับ...
เขตพื้นที่หน่วยบริการ :
รุนแรงระดับ: *

ประเภทผู้ป่วย: *
ที่อยู่ขณะพักฟื้น: *
สถานที่ใกล้เคียง
เบอร์โทรศัพท์:
เบอร์โทรสำรอง
สรุปข้อมูลติดต่อเพิ่มเติม
HN: *
การวินิจฉัย: *
วันที่ Admit:*
วันที่ D/C:*
วันนัด:
เพศผู้ป่วย: *

อายุ: *
เลขประชาชน 13 หลัก:
สิทธิการรักษา:
วอร์ด-คลินิก: *
การผ่าตัด/วันที่:

ชื่อผู้ป่วย: *
ข้อความ
(สรุปข้อมูลเจ็บป่วย,
การรักษาที่ได้รับ): *

สภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่าย:




วัสดุการแพทย์ที่ติดตัวก่อนกลับบ้าน:
อุปกรณ์การแพทย์สำรองใช้ที่บ้าน:
แนวทางการเยี่ยมบ้าน:

เอกสารแนบ:

ข้อจำกัดการแนบไฟล์
 
 
 
 
 
 

 
Powered by Help Desk Software HESK - brought to you by Help Desk Software SysAid

สนับสนุนโดย พญ.ชูหงส์ มหรรทัศนพงศ์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลปราสาท จ.สุรินทร์ โทร.044-551295