ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน - ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 6 สมุทรปราการ

ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 6 สมุทรปราการ

COC สมุทรปราการ > ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน > ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 6 สมุทรปราการ

แบบฟอร์มแบบส่งต่อเพื่อการดูแลต่อเนื่องโรคหลอดเลือดสมอง รพศ.สุรินทร์

ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อบันทึกข้อมูลส่งเยี่ยม. ช่องข้อมูลจำเป็นจะแสดงสัญลักษณ์ *

ผู้ส่ง (เจ้าหน้าที่): *
Email: *

โปรดทราบ!...ท่านไม่ได้ใช้ Google Chrome ในการเข้าถึงข้อมูล
ซึ่งจะทำให้การรับส่งข้อมูลของท่านมีความผิดพลาด
กรุณาปิดหน้านี้ แล้วเข้าระบบอีกครั้ง ผ่าน Google Chrome
ขอบคุณครับ...

เขตพื้นที่หน่วยบริการ :
รุนแรงระดับ: *

ประเภทผู้ป่วย: *
ที่อยู่ขณะพักฟื้น: *
สถานที่ใกล้เคียง
เบอร์โทรศัพท์:
เบอร์โทรสำรอง
สรุปข้อมูลติดต่อเพิ่มเติม
HN: *
การวินิจฉัย: *
วันที่ Admit:*
วันที่ D/C:*
วันนัด:
เพศผู้ป่วย: *	หญิง ชาย
อายุ: *
เลขประชาชน 13 หลัก:

สิทธิการรักษา:
วอร์ด-คลินิก: *
การผ่าตัด/วันที่:

ชื่อผู้ป่วย: *

ข้อความ
(สรุปข้อมูลเจ็บป่วย,
การรักษาที่ได้รับ): *

==========Risk of stroke :==========
 [ ]DM ( )HT [ ]Dyslipidemia  [ ]AF  [ ]MS [ ]MI/IHD  [ ]TIA [ ]Old CVA [ ]Smoking [ ]Alc [ ]Other{ }

==========การรักษา :==========
             [ ]Ventilator
             [ ]ผ่าตัด { }
             [ ]rt-PA

==========สภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย:===========
Barthel Index {  } คะแนน Modified Rankin scale {  }คะแนน
ระดับความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วย           
[ ]ได้ทั้งหมด              [ ]ได้บางส่วน               [ ]ไม่ได้

==========ภาวะแทรกซ้อนก่อนจำหน่ายจากโรงพยาบาล : ==========              
[ ]มี                             [ ]ไม่มี                      
[ ] แผลกดทับจำนวน แผล  {  } แผล
1. ตำแหน่ง {  }ขนาด(กว้างxยาวxลึก){ }x{ }x{ }ช.ม. แผลระดับที่{ }
	2. ตำแหน่ง {  }ขนาด(กว้างxยาวxลึก){ }x{ }x{ }ช.ม. แผลระดับที่{ }
	3. ตำแหน่ง {  }ขนาด(กว้างxยาวxลึก){ }x{ }x{ }ช.ม. แผลระดับที่{ }

[ ]ข้อติดแข็ง  
1.ตำแหน่งของข้อ{  } 
2.ตำแหน่งของข้อ{  }
3.ตำแหน่งของข้อ{  }
4.ตำแหน่งของข้อ{  }

[ ]ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ  [ ]แผลผ่าตัดอักเสบ/ติดเชื้อ  [ ]ปอดอักเสบ            
[ ]ภาวะซึมเศร้า		  [ ]อื่นๆระบุ{  }

==========ยา/วัสดุการแพทย์ ที่ติดตัวกลับบ้าน: ==============
ยากลับบ้าน  [ ]ASA  [ ]Plavix  [ ]Pleteal  [ ]Warfarin   [ ]Losec  [ ]Simvas   [ ]อื่นๆ{ }
[ ]สายNG วันที่ใส่{ }/{ }/{ }  ครบเปลี่ยน { }/{ }/{ } 
[ ]สายFoley's Cath วันที่ใส่{ }/{ }/{ }  ครบเปลี่ยน { }/{ }/{ } 
[ ]สาย Gastrostomy วันที่ใส่{ }/{ }/{ }  ครบเปลี่ยน { }/{ }/{ } 
[ ]Tracheostomy วันที่ใส่{ }/{ }/{ }  ครบเปลี่ยน { }/{ }/{ }
[ ]Single care   [ ]Tri point care      [ ]Walker    [ ]Wheel chair  [ ]อื่นๆ ระบุ{ }

========สรุปอาการและการรักษาพยาบาลขณะอยู่โรงพยาบาล(โดยย่อ)====
{ }

==========แนวทางการเยี่ยมบ้าน: ================
ความต้องการดูแล: [ ]ไม่ต้องการ     [ ]ต้องการผู้ดูแลบ้าง     [ ]ต้องการผู้ดูแลตลอดเวลา
การเตรียมความพร้อมก่อนจำหน่าย:  [ ]ไม่ได้รับการเตรียม      [ ]ได้รับการเตรียม
[ ]การทำ/ให้อาหารทางสายยาง   [ ]การกายภาพบำบัด     [ ]การดูแลกิจวัตรประจำวัน/ปรับสภาพบ้าน
[ ]การป้องกันและดูแผลกดทับ    [ ]ดูแลสภาพอารมณ์/จิตใจ  [ ]การดูแลทางเดินหายใจ/การดูดเสมหะ                
[ ]อื่นๆ{ }
ลำดับสภาพปัญหา/ความต้องการ/แผนการดูแลต่อเนื่อง:
1.สภาพปัญหาและความต้องการ { } แผนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน { }
2.สภาพปัญหาและความต้องการ { } แผนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน { }
3.สภาพปัญหาและความต้องการ { } แผนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน { }
=========การติดตามเยี่ยมผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง 4 ครั้ง ดังนี้==========
ครั้งที่1 หลัง D/C 2 อาทิตย์ { }/{ }/{ }
ครั้งที่2 หลัง ครั้งที่1 เดือน { }/{ }/{ }
ครั้งที่3 หลัง ครั้งที่2 เดือน { }/{ }/{ }
ครั้งที่4 หลัง ครั้งที่3 เดือน { }/{ }/{ }
ส่งต่อกรณี BI > 75
(มีแบบประเมิน Barthel index ให้ดาวน์โหลดที่ ทรัพยากร-ความรู้ ในหน้าแรกของระบบ)

สภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่าย:

ช่วยเหลือตัวเองได้
ช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง
ช่วยเหลื่อตัวเองไม่ได้
End of Life
เสียชีวิต

วัสดุการแพทย์ที่ติดตัวก่อนกลับบ้าน:
อุปกรณ์การแพทย์สำรองใช้ที่บ้าน:
แนวทางการเยี่ยมบ้าน:

เอกสารแนบ:

ข้อจำกัดการแนบไฟล์